Formulaire VS-113 Vermont

Rapport d'évaluation médicale

À remplir par un médecin titulaire d'un permis lorsqu'il demande une plaque-étiquette de stationnement permanente pour personnes handicapées, des plaques-étiquettes pour personnes handicapées et/ou lorsqu'un formulaire médical est demandé par le ministère pour être soumis au ministère des Véhicules automobiles.

Formulaire d'évaluation médicale universelle pour le Vermont Department of Motor Vehicles - Oui. À remplir en fonction de la raison de la demande : licence, permis, approbation d'un autobus scolaire (type II), demande du ministère ou état de santé nouveau/à jour, - Section A: nom du patient, adresse postale, adresse physique, sexe, date de naissance, numéro de sécurité sociale, numéro de permis de conduire/ID VT et attestation de véracité, - Section B: antécédents médicaux avec convulsions, cancer, lésions de la colonne vertébrale, hypertension, diabète, MPOC, arthrite, maladie articulaire dégénérative, trouble psychiatrique, amputation et sa permanence ou son état, - Section C: type de handicap pour les plaques de stationnement handicapés, - Section D : opinion de l'examinateur médical concernant l'aptitude du patient à conduire, - Section E : certificat d'examinateur médical signé par un médecin agréé, un médecin adjoint ou un infirmier praticien

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COMMENT

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À PROPOS

Formulaires de demande de permis de conduire

Dans la plupart des pays, il est obligatoire d'avoir un permis de conduire avant de pouvoir prendre la route. L'obtention du permis de conduire est une étape importante pour quiconque souhaite conduire une voiture.

Formulaire VS-113 est l'un des formulaires de demande de permis de conduire qui sont des documents utilisés pour recueillir des informations auprès des personnes qui souhaitent demander un permis de conduire. Il contient généralement des champs pour le nom du demandeur, sa date de naissance, son numéro d'identification, ses coordonnées, ainsi que l'historique et l'expérience de son permis de conduire.

CARACTÉRISTIQUES

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