Form 3881-A

ACH Vendor/Miscellaneous Fizetési beiratkozás HCTC

Rev. 2017 május

Ez a dokumentum a 3881-A formanyomtatvány kitöltésére szolgáló utasítás, amelyet az Automated Clearing House (ACH) kifizetések létrehozására használnak a közvetlen betéti programon keresztül feldolgozott függőleges nyilvántartással. Tartalmazza az ügynökségi információk, a fizetési / kompatibilis információk és a pénzügyi intézmény információinak részét. Az ügynökség információs rész tartalmazza a szövetségi programügynökség nevét és címét, amely a szállító / féltékenységi kifizetéseket, ügynökségi azonosítót, helykódot, kapcsolattartási személy nevét és telefonszámát, valamint az ACH formátumot. A fizetési/kompatibilis információs rész tartalmazza a fizetési vagy egészségügyi terv adminisztrátorának (HPA), szociális biztonsági vagy adófizető azonosító számának, a kapcsolattartó személynek és a telefonszámnak a nevét és címét, valamint a betéti számlaszám és a fiók típusának ellenőrzését. A pénzügyi intézmény információs rész tartalmazza a fizetési/vállalat pénzügyi intézményének, az ACH koordinátor-nevének és telefonszámának, a kilencjegyű rugós tranzitszámnak, a betéti számlaszámnak és a számlatípusnak a nevét és címét. A megfelelő pénzügyi intézményi tisztviselő aláírása, címe és telefonszáma is szükséges.